ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ПРИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЗАЩИТИТЕ СЕБЯ ОТ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЙ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ:

Ф.И.О.:

Имя

Отчество

Фамилия

Возраст пострадавшего

АДРЕС:

Улица, дом, квартира

Город

Страна

Область/край

Индекс

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Электронная почта

Телефон

ВЫ ТОТ, КТО ПОДВЕРГСЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЮ?

ПОДРОБНОСТИ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ:

Когда (приблизительно) произошло злоупотребление?

Когда (приблизительно) злоупотребление закончилось?

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ:
(Пожалуйста, не упоминайте никаких данных, касающихся уголовных обвинений и нарушений, позволяющих конкретным людям быть опознанными.)

БЫЛИ ЛИ НАЗНАЧЕНЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ?

Название назначенного препарата:

Как долго принимали препараты?

Какую дозировку назначали?

ВЫ ПО-ПРЕЖНЕМУ ПРИНИМАЕТЕ ИЛИ ЭТОТ ЧЕЛОВЕК ПО-ПРЕЖНЕМУ ПРИНИМАЕТ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ?

УЧРЕЖДЕНИЕ, ГДЕ ПРОИЗОШЛО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ:

ТИП УЧРЕЖДЕНИЯ:

Тип учреждения

Другое (укажите что именно)

Название учреждения

АДРЕС УЧРЕЖДЕНИЯ:

Улица, дом, квартира

Город

Страна

Индекс

Область/край

Телефон

ВРАЧИ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ВОВЛЕЧЕНЫ В НАРУШЕНИЕ:

Ф.И.О. ВРАЧА:

АДРЕС ВРАЧА:

Улица, дом, квартира

Дом/квартира

Город

Страна

Индекс

Область/край

Телефон

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

ВЫ СОТРУДНИЧАЕТЕ С АДВОКАТОМ?

НУЖНА ЛИ ВАМ ПОМОЩЬ ЮРИСТА, ЧТОБЫ ПОДГОТОВИТЬ ОБВИНЕНИЯ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЯТЬ ВАШЕ ДЕЛО В СУДЕ?

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ТИП СВЯЗИ:

Лучшее время, когда с вами можно связаться?

Лучший способ связаться с вами?

Согласие на обработку персональных данных: я согласен на обработку моих персональных данных ГКПЧ под наблюдением Международной Церкви Саентологии, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, для выполнения действий, указанных в этой форме донесения о злоупотреблении. Предоставляя ГКПЧ персональные данные о третьих сторонах (таких как пострадавшие люди, врачи или адвокаты), я подтверждаю, что полностью отвечаю за то, что делюсь этими персональными данными с ГКПЧ и подтверждаю, что я получил от третьих лиц конкретное и информированное согласие на выполнение действий, указанных в форме донесения о злоупотреблении. Если третья сторона откажется от своего согласия, я сразу же проинформирую об этом ГКПЧ, отправив письмо по адресу privacy@cchr.org.

Ясно выраженное согласие на обработку деликатных персональных данных: я согласен на обработку моих персональных данных ГКПЧ под наблюдением Международной Церкви Саентологии, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, для выполнения действий, указанных в этой форме донесения о злоупотреблении. Предоставляя ГКПЧ персональные данные о третьих сторонах (таких как пострадавшие люди, врачи или адвокаты), я подтверждаю, что полностью отвечаю за то, что делюсь этими деликатными персональными данными с ГКПЧ и подтверждаю, что я получил от третьих лиц конкретное, информированное и выраженное согласие на выполнение действий, указанных в форме донесения о злоупотреблении. Если третья сторона откажется от своего согласия, я сразу же проинформирую об этом ГКПЧ, отправив письмо по адресу privacy@cchr.org.

Я соглашаюсь с условиями пользования и политикой конфиденциальности. [Что это?]

ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ПРИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ:

ИНФОРМАЦИЯ О ЧЕЛОВЕКЕ, СООБЩАЮЩЕМ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ:

ПОДРОБНОСТИ О ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ:

БЫЛИ ЛИ НАЗНАЧЕНЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ?

УЧРЕЖДЕНИЕ, ГДЕ ПРОИЗОШЛО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ:

ВРАЧИ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ВОВЛЕЧЕНЫ В НАРУШЕНИЕ:

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ТИП СВЯЗИ:

Международные сайты

Ссылки